TRAUMA CRANEOENCEFALICO (TCE)

Introducción

El traumatismo craneoencefálico (TCE) ha sido llamado “la epidemia silenciosa” y constituye la primera causa de muerte y discapacidad en individuos menores de 40 años. En la sociedad moderna, el TCE y el daño cerebral asociado representan un considerable problema de salud, con un elevado costo socioeconómico e importantes conflictos éticos y afectivos. Conceptualmente se denomina TCE a las alteraciones que sufre el encéfalo (hemisferios cerebrales, cerebelo y tallo encefálico), sus envolturas meníngeas (duramadre, aracnoides y piamadre), el estuche óseo o los tejidos blandos epicraneales por la acción de disímiles agentes vulnerantes

Definición

Según Smeltzer Suzanne (1998) las lesiones de cabeza comprenden los traumatismos de cuero cabelludo, cráneo y encéfalo. Entre ellas, se cuentan algunos de los trastornos neurológicos más frecuentes y graves que han alcanzado proporciones epidémicas como consecuencia de accidentes de tránsito.

Uno de los principales riesgos de dicho traumatismo son las lesiones cerebrales derivadas de sangrado o inflamación como respuesta a la lesión y el consiguiente incremento de la presión intracraneal.

El trauma craneoencefálico involucra un trauma del encéfalo, producto de una fuerza externa el cual puede causar disminución o cambio del estado de conciencia en el individuo afectado. Los traumas craneoencefálicos pueden conducir a trastornos cognitivos o físicos y a ciertas alteraciones emocionales o psicológicas. Los trastornos neurológicos, producto de un trauma craneoencefálico pueden ser temporales o permanentes.

 Epidemiologia

 
El trauma craneoencefálico es la causa principal de muerte en pacientes poli traumatizados. Aproximadamente el 50 % de todas las muertes por trauma se asocia a lesiones craneoencefálicas y es responsable del 20 % del total de fallecidos en edades productivas.

 
La carencia de estudios epidemiológicos es aún más acusada en España, donde no existe un registro nacional de traumatismos. No obstante, la incidencia estimada de TCE se sitúa en 200 casos nuevos por 100.000 habitantes, de los cuales aproximadamente un 80% serán considerados graves, un 10% moderados y leves el 80% restante.

Aunque el TCE no respeta grupo alguno de edad o sexo, sigue teniendo mayor incidencia entre los varones, con una relación varón/mujer de 3/1, y sobre todo en el grupo de edad comprendido entre los 15 y 29 años de edad (Sabogal, Moscote, 2007)

Etiología

La frecuencia en que se ve en cuanto a la causa externa, los accidentes de tráfico representan el mayor porcentaje causal , alrededor del 73%, seguidos por las caídas (20%) y lesiones deportivas (5%), con destacadas las diferencias según el grupo de edad y sexo ( Avalos). Así los atropellos y las caídas son más frecuentes en niños y adultos mayores de 65 años. En cambio, los accidentes de motocicleta se centran en el grupo de jóvenes menores de 25 años y los de automóvil en el de adultos, pero con diferencias según sexo: entre los varones predominan los conductores que colisionan o pierden el control del vehículo, y entre las mujeres predominan los acompañantes (Sabogal, Moscote, 2007)

Diagnostico

El diagnóstico, tratamiento y pronóstico de este tipo de lesiones se ha visto modificado, en los últimos años en base a la introducción de nuevas técnicas, como la monitorización de la presión intracraneal (PIC), la tomografía axial computarizada (TAC) y a un mayor énfasis sobre el concepto de lesión secundaria dirigido, principalmente, a su prevención y tratamiento. Según esto, parece evidente que un manejo precoz del TCE llevaría a un descenso tanto de la mortalidad como de las secuelas derivadas de esta patología (Luque, Bosca)
Se debe seguir un orden protocolizado para el abordaje y diagnóstico de todo paciente con TCE, de la siguiente manera:

Evaluación clínica: La valoración clínica de pacientes con TCE y la vigilancia cuidadosa del estado de conciencia es muy importante, y en muchos casos, es el indicado para proceder a la intervención quirúrgica, sobre todo en los casos en que los estudios radiológicos no son contundentes.

Historia clínica: En la confección de la historia clínica los datos son útiles en forma general, aprovechar la presencia de testigos que recogieron o trasladaron al accidentado para conocer la hora o las circunstancias del accidente. Se debe de preguntar si el paciente pudo hablar en algún momento. Se debe anotar la hora en que ocurrió el accidente, y tiempo transcurrido al momento de llegar a la emergencia. Se debe averiguar si recibió atención médica previa, los datos de esta atención, los procedimientos y la medicación recibida, si es posible ponerse en contacto con el médico encargado de la atención inicial.

Anamnesis: Es fundamental investigar los siguientes hechos: ¿Fue un accidente o consecuencia de un síncope, crisis convulsiva u otras causas de pérdida de la conciencia? ¿Hubo pérdida de la conciencia? ¿Se despertó tras el golpe o es capaz de relatar todos los hechos? (forma en que ocurrió el accidente, quién lo recogió, traslado a urgencias, etc.). ¿Cuánto tiempo estuvo inconsciente? ¿Ha vomitado, tiene cefalea? ¿Ha tomado algún medicamento o alcohol?
Signos vitales: La hipercapnia es una posible causa de vasodilatación cerebral intensa que origina hipertensión intracraneal.

Valoración neurológica: Se inspecciona la cabeza en busca de desgarros del cuero cabelludo, fracturas compuestas de cráneo o signos de fractura de base de cráneo (signo del «mapache», equimosis periorbitaria , en sospecha de fractura de la fracción petrosa del temporal cuando se encuentra sangre o LCR por detrás de la membrana del tímpano o aparece el signo de Battle, con equimosis de la apófisis mastoides), también se sospecha en fractura de la base craneal cuando se identifica un nivel hidroaéreo en la radiografía lateral, en los senos frontal, esfenoidal o mastoide.

Determinación del nivel de conciencia: La evaluación del estado mental seguido a trauma cerrado de cráneo está dentro del rango de confusión leve a coma. La severidad de lesión cerebral puede establecerse prontamente mediante la evaluación del nivel de conciencia, función pupilar y déficit motor de extremidades a través de la escala de coma de Glasgow. (L. Cruz, F. Ramírez 2007)

TAC

TAC es el procedimiento radiológico de elección para el diagnóstico, pronóstico y control evolutivo de las lesiones iniciales del TCE y de la respuesta a la terapia (Bárcena. & Col, 2006).

La lectura de la tomografía axial computarizada cerebral tras un traumatismo craneoencefálico con una perspectiva no solamente quirúrgica, sino fisiopatológica e incluso pronostica, la convierte en una técnica de extraordinaria utilidad, no solo para establecer la indicación de evacuación de una lesión hemorrágica, sino también para soportar la indicación de técnicas de monitorización, tales como la monitorización de la presión intracraneal.
La tomografía axial computarizada, igual que la presencia de determinados factores clínicos (edad del paciente, nivel de consciencia al ingreso, reactividad pupilar, etc...) aporta datos claves para el establecimiento del pronóstico y recuperación funcional de los pacientes (Cebrián, Díaz, Coma, Bello).

 

TAC Craneal

Clasificación.

El traumatismo craneoencefálico (TCE) se clásica según el tipo de golpe que se presente y si hay o no penetración en: abiertos y cerrados

TEC abierto, lesión con solución de continuidad de las envolturas meníngeas y comunicación del encéfalo con el medio externo (Bobenrieth 2011).Las heridas penetrantes pueden ser debido a armas de fuego o por armas blancas. Su tratamiento casi siempre es quirúrgico si hay objetos dentro del cráneo (Santa María 2007). Tienden a producir síntomas característicos que pueden presentar una recuperación rápida y espontánea.

TEC cerrado, lesión sin comunicación del encéfalo con el exterior (Bobenrieth 2011). Se diagnostica cuando ocurre un traumatismo craneal sin pérdida de la conciencia, acompañado o no de una herida epicraneal y/o cefaleas, también suele aparecer un chichón en el área del traumatismo. El examen neurológico es normal (Santa María 2007). Son producidas por un golpe en la cabeza que puede someter al cerebro a fuerzas mecánicas diversas.

Además se pueden clasificar según la lesión en primarias y secundarias.

Lesiones primarias: es causada por las fuerzas involucradas durante el trauma propiamente tal. Las rápidas desaceleraciones y fuerzas angulares aplicadas a la cabeza permiten movimientos de rotación de la masa encefálica en torno a su propio centro de gravedad (Bobenrieth 2011).Ocurren como resultado inmediato del traumatismo. Por lo tanto ya han ocurrido cuando atendemos al paciente, por lo que no tienen por sí mismas tratamiento, sino tan sólo sus consecuencias (Gallego 2008).

Pueden igualmente clasificarse en:

Lesiones primarias focales: Contusiones, laceraciones, daños de los pares Craneales. Lesión localizada, necrótica o hemorrágica, causada por transmisión directa de la energía de un trauma craneal a la región cortical y a la sustancia blanca subcortical. Característicamente se ve en las regiones temporal y/o frontal por contacto directo del encéfalo con protuberancias óseas (Bobenrieth 2011).

Lesiones primarias difusas: Conmoción y daño axonal difuso. Como resultado de una rápida aceleración y desaceleración craneal. Generalmente compromete a los núcleos hemisféricos profundos, tálamo y ganglios basales y a los tractos de sustancia blanca “cuerpo calloso” (Bobenrieth 2011).

Lesiones secundarias: le sigue y es consecuencia de la lesión primaria, El manejo de la lesión intra-craneana está dirigida a prevenir o minimizar el impacto de estos insultos secundarios (Bobenrieth 2011). Se puede decir que aparecen en un periodo variable de tiempo después del Traumatismo. Son las más importantes, ya que en muchos casos pueden prevenirse o Tratarse (Gallego 2008). Las causas que pueden provocar lesiones cerebrales secundarias pueden ser:

Lesiones secundarias de causa intracraneal: Aumento de la presión intracraneal, hematomas cerebrales, edema cerebral, hiperemia o congestión cerebral, desplazamientos y herniaciones de masa encefálica, crisis epilépticas, infecciones intracraneales y lesiones vasculares.

Lesiones secundarias de causa extra craneal: Hipoxia, hipotensión, Hipercapnia, fiebre, hipoglucemia, alteraciones electrolíticas, sepsis, anemia.
De manera mas detallada se pueden clasificar estas lesiones descritas por (García & los Arcos, 2012)

Lesiones específicas:

1. Scalp o laceración del cuero cabelludo.

2. Fracturas craneales:

1) Lineales: Constituyen el 90%, la mayoría no revisten complicaciones. Una situación exclusiva de la población infantil, es el quiste leptomeningeo que puede darse fundamentalmente en los menores de tres años cuando hay una rotura ósea y la duramadre se interpone entre los extremos de la fractura impidiendo la consolidación.

2) Fracturas con hundimiento: El tratamiento consiste en el desbridamiento y limpieza de la zona afectada, elevación de fragmentos deprimidos y eliminación de cuerpos extraños, hemostaxia y antibioterapia.

3) Fracturas de la base del cráneo: frecuentes especialmente en los golpes en la parte posterior del cráneo. La actitud ante el paciente incluye la observación y la exploración frecuentes de signos vitales y neurológicas, vigilar aparición de equimosis retro auricular, o drenaje de LCR por nariz, u oídos. La mayoría de los casos cursan sin complicaciones y rara vez está indicada la intervención quirúrgica. Entre las complicaciones se citan: meningitis, anosmia, parálisis del nervio óptico, parálisis facial, vértigos y trastornos de la audición.

3 Lesiones cerebrales:

Conmoción: interrupción transitoria (inferior a diez minutos) del conocimiento. La gravedad dependerá de la intensidad del daño. En lactantes y preescolares hay una alta incidencia de convulsiones benignas postraumáticas, somnolencia y vómitos, en niños mayores es más frecuente la amnesia postraumática y la alteración del nivel de conciencia sin demostración de daño cerebral. El pronóstico de la conmoción cerebral pura suele ser favorable y en general no se presentan complicaciones.

Contusión cerebral: se define como área de contusión o hemorragia microscópica del cerebro originada tras el traumatismo y generalmente se asocia con otro daño cerebral. El curso clínico suele ser el de gradual deterioro neurológico, seguido de recuperación tras el tratamiento médico.

Edema cerebral: es una de las complicaciones más graves del TCE, se suele originar en la periferia de las lesiones focales para extenderse después a otras zonas. La expresión clínica deriva del aumento de la PIC: hiperventilación central, hipoxemia, hipertensión arterial....

Daño axonal difuso: es de gran importancia por su frecuencia y mal pronóstico; se produce por rotura axonal difusa debido a movimientos cefálicos bruscos de tipo angular y de rotación.

Escala de Glasgow

La escala de Glasgow, una de las más utilizadas, fue elaborada por Teasdale en 1974 para proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Originalmente, se desarrolló como una serie de descripciones de la capacidad de apertura ocular y de repuesta motora y verbal. Puntuación máxima y normal 15 puntos, puntuación mínima 3 puntos (Castelo. 2010)

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

La puntuación es el principal factor pronóstico en el TCE e indica la terapia a emplear. Puede aplicarse en exploraciones repetitivas para realizar un seguimiento de estados neurológico. De acuerdo a la puntuación obtenida a los pacientes se les clasifica como: TCE Leve: 14-15, TCE Moderado: 9-13, TCE Grave: 3-8 (C. Lezcano 2011)

TCE Leve. Se clasifica como leve a aquel sujeto lesionado de cráneo que ha sufrido una pérdida de consciencia de menos de 5 minutos y que presenta una amnesia postraumática también de igual brevedad. Al llegar al cuerpo de guardia o poco después están conscientes y orientados con un resultado entre 13 y 15 puntos en la escala de coma de Glasgow. Pueden tener una herida del cuero cabelludo o un hematoma subgaleal pero no una fractura de la base o de la bóveda craneal (Moscote).

Alteraciones del TCE leve

• Ø Cefaleas
• Ø Vértigos
• Ø Hipersensibilidad a los ruidos
• Ø Hipersensibilidad a la luz
• Ø Tinitus
• Ø Visión doble
• Ø Visión borrosa
• Ø Intranquilidad
• Ø Insomnio
• Ø Bradipsiquia

El tratamiento de tales TCE leves se centra en el riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal traumático y en la necesidad de detectar y evacuar el coágulo precozmente (Mendelow, Miller, Pickard & Teasdale)

TCE Moderado. El paciente se encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica además están asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las técnicas de neuroimagen. Estos pacientes también pueden desarrollar un síndrome posconmoción(Gordillo 2012).

TCE Severo. no puede abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografía computarizada (TAC/TC) se observa fractura del cráneo o hemorragia intracraneal (Gordillo, 2012)

Alteraciones del TCE moderado y severo.

• Ø Déficit de atención y fatiga.
• Ø Problemas de memoria y aprendizaje.
• Ø Dificultades en la planificación y resolución de problemas.
• Ø Pensamiento concreto
• Ø Falta de flexibilidad mental.
• Ø Disociación entre pensamiento y acción
• Ø Problemas de comunicación.
• Ø Síndrome disejecutivo
• Ø Trastornos visuoespaciales

Manejo del TCE moderado y grave.

A todos los pacientes con trauma craneal moderado se les realizará una TAC craneal urgente y deben ingresar para observación hasta que recuperen un buen nivel de conciencia. Debe repetirse la TAC craneal a las 12 horas si el paciente no ha recuperado una puntuación en la ECG de 14 o 15 o en cualquier momento si el paciente presenta un deterioro neurológico.
El manejo de los pacientes con TCE severo debe realizarse en una UCI, donde se estabilizará al paciente (intubación, estabilización hemodinámica, sedación), se realizará screening de lesiones asociadas y se corregirán situaciones de riesgo vital. Debe realizarse una TAC craneal en cuanto sea posible.
Cuando existan lesiones de cuero cabelludo (Scalp) importantes, si no hay fractura subyacente deben ser desbridadas, irrigadas y suturadas. Si hay fractura asociada, se debe excluir un daño parenquimatoso. Siempre se recomienda vacunación antitetánica y antibióticos profilácticos si la herida está contaminada (Neuropsicología. s.f.)

Alteraciones del TCE

Las alteraciones más frecuentes después de un TCE son el déficit para dirigir la atención a un estímulo, la incapacidad para mantener esa atención durante un período determinado, el no control de los elementos de distracción, la incapacidad para cambiar la atención de una tarea a otra o llevar a cabo tareas que exigen atención a dos elementos de forma simultánea (Cuervo, Rincon & Quijano 2009).

• Ø Déficit motor, sensitivo y del lenguaje
• Ø Alteraciones sensoriales. (visión, audición, gusto, olfato, sensibilidad y dolor).
• Ø Compromiso cognitivo. Los más frecuentes son: demencia postraumática, disfunción ejecutiva, déficit cognitivo puro (amnesia, afásica) y déficit de atención.
• Ø Epilepsia
• Ø Trastornos del sueño
• Ø Movimientos anormales. Dependiendo del sitio de la lesión se puede observar Parkinson post-traumático (parkinsonismo), distonías postraumáticas, coreas, hemibalismos, etc. (Bernal, Vega & Hernández, 2009).

Otras alteraciones que pueden ser causadas debido a un post.TCE son los trastornos psiquiátricos .Siendo las alteraciones neuropsiquiátricos y cognitivas que constituyen los problemas de salud de mas difícil manejo y que más influye en la reintegración del paciente luego del TCE (Pérez, Agudelo 2007 a).

Ø Depresión. Es una complicación frecuente en el traumatismo craneoencefálico (TEC), que produce cambios comporta mentales y deterioro cognoscitivo que disminuyen la calidad de vida del enfermo incrementan el riesgo de intentos de suicidio (Téllez, 2005 a).

Ø Manía. La incidencia de la manía es mucho menor, que el trastorno depresivo ya que alcanza una cifra aproximadamente del 7% entre los trastornos psiquiátricos post-TCE. Es importante hacerle un diagnóstico diferencial con un cambio de personalidad pos-TCE y con la psicosis exotoxica y sobre todo esta última ya que hay una relación estrecha entre el trauma y el aumento en la frecuencia del consumo de sustancias psicoactivas (Pérez, Agudelo, 2007 b).

Ø Psicosis. La presencia de síntomas atípicos, tales como los trastornos de la identidad, son sugerentes de psicosis secundarias al TCE. También son sugerentes de psicosis secundarias a TCE aquellos casos en los que una alteración persistente de atención o memoria de lugar a una explicación de naturaleza delirante que venga a mitigar la angustia o el desconcierto provocados por la conciencia del déficit cognitivo (Francisco, Portero, Echeburúa, Quemada, 2009).

Ø Trastornos de ansiedad. Su incidencia se encuentra entre el 3% y el 28% y como ya se anotó, existe un mayor riesgo de asociarse a depresión, si la lesión se ubica en la región lateral anterior del hemisferio derecho (Téllez, 2005 b).

Ø Alteraciones de la personalidad. Tienen un rango muy amplio desde sutiles diferencias en la forma de ser solo perceptibles por personas muy íntimas y conocidas pasando por exacerbaciones de características que ya poseían, hasta cambios extremos que transforman al paciente en alguien diferente (Pérez, Agudelo, 2007 c)

Ø Irritabilidad y agresión. la nosología de estas alteraciones es particularmente problemática ya que puede aparecer como parte de otros trastornos post-TCE o como un síndrome aislado y supremamente heterogéneo que abarca diversas conductas y estados subjetivos (Pérez, Agudelo, 2007 d).

Ø Síndrome apático. Es uno de los problemas comportamentales que genera mayor interferencia con la rehabilitación la reintegración del paciente con TCE es el desarrollo de la apatía. Y se puede definir como un síndrome donde se combina la disminución de (la respuesta emocional, el interés por la actividad, la actividad dirigidas a metas y espontanea) (Pérez, Agudelo, 2007 e).

Ø Síndrome posconcusional. Es un trastorno que sigue a un TCE leve y se caracteriza por al menos tres de los siguientes síntomas (cefalea, vértigo, fatiga, irritabilidad, insomnio, perdida de la memoria) algunos autores dicen que estos deben persistir durante un periodo de tres meses como mínimo (Pérez, Agudelo, 2007 f).

Ø Estrés postraumático (TPEP). Hasta el 43% de los pacientes que reportan alteración del estado de conciencia secundario a un TCE, desarrollan posteriormente TEPT; de ellos, un 27% presenta alteraciones en las funciones mentales asociadas, se transitoria o permanentemente. En el personal de las Fuerzas Militares se observa una mayor incidencia y aunque hay estudios en los que la gravedad re relaciona directamente con la dureza del combate, en otros por el contrario, hechos con personal no combatiente, esta relación directa entre gravedad del trauma y riesgo de TEPT no se establece (Pelegrín).

Rehabilitación.

RECOMENDACIONES DE MANEJO GENERAL

Valoración inicial e intervención precoz.

La identificación inicial de los déficits que pueden estar presentes después de sufrir un TCE y su impacto sobre la funcionalidad permite determinar el programa rehabilitador adecuado en cada caso.
Hay evidencia de que el inicio precoz de la rehabilitación, en pacientes de cualquier edad, se asocia con mejores resultados: mejor estado cognitivo al alta, mejor funcionalidad y menos días de estancia hospitalaria.

Equipo multidisciplinar, coordinación y comunicación

El equipo necesario para atender a pacientes que han sufrido un TCE moderado o grave tiene que estar formado por un médico rehabilitador experto en el manejo y tratamiento de pacientes con TCE, que coordine a un grupo multidisciplinar de profesionales (fisioterapeuta, enfermero, terapeuta ocupacional, neuropsicología, psiquiatra, neurólogo, neurocirujano, trabajador social, logopeda y técnico ortoprotético); todos ellos han de trabajar conjuntamente para conseguir los objetivos del programa de rehabilitación.

Implicación del paciente, de la familia y de los cuidadores

Los pacientes y sus familiares o cuidadores han de tener una participación activa en el proceso de rehabilitación. Establecer programas sistemáticos de información y formación para familiares y cuidadores durante el periodo de rehabilitación permite garantizar el apoyo físico, instrumental y emocional que el paciente necesita al alta hospitalaria para facilitarle la adaptación a la nueva situación.
Medidas de evaluación del resultado de las intervenciones

La utilización de instrumentos consensuados y consistentes para evaluar los resultados del programa rehabilitador permite medir el impacto de las diferentes intervenciones, las cuales se pueden modificar según los resultados de las evaluaciones periódicas.

Intensidad y duración de la rehabilitación

En relación con la intensidad del tratamiento de rehabilitación en pacientes con un TCE moderado o grave, hay evidencia que sugiere que una mayor intensidad terapéutica permite alcanzar mejores resultados, especialmente con respecto a la función motriz y al nivel de funcionalidad. La intensidad del tratamiento rehabilitador se relaciona también con una recuperación más rápida (Grupo de trabajo sobre intervenciones de rehabilitación en traumatismo craneoencefálico, 2010).

La definición de la OMS de rehabilitación implica que el paciente pueda llegar a conseguir el nivel más alto de adaptación física, psicológica y social posible, incluyendo todas las medidas necesarias para que la persona afectada pueda conseguir una integración óptima (Gómez, 2008).

Rehabilitación Neuropsicológica

Rehabilitación neuropsicológica se basa en la reorganización dinámica de los sistemas funcionales dañados y se refiere al trabajo directo sobre las secuelas de la lesión en las funciones cognitivas dañadas (Cuervo, Quijano, 2008).
Los déficit cognitivos y perceptuales susceptibles de ser mejorados requieren manejo neuropsicológico especializado con metas medibles. La neuropsicología puede ayudar directamente para mejorar las disfunciones perceptivas y cognitivas, luego de la definición de las áreas y esferas comprometidas mediante la aplicación de test específicos y distintos métodos neuropsicológicos. También ayuda a mejorar los problemas emocionales y conductuales del paciente, habiéndose desarrollado técnicas con el fin de tratar las conductas agresivas y auto agresivas mediante el reforzamiento Conductual. La agitación secundaria al trauma craneoencefálico es un problema difícil de manejar. Los medicamentos, el encierro y el control ambiental son algunas de las técnicas empleadas (Gutiérrez, De los reyes, Tovar, Álzate & Bohórquez).